Абрахам Карл - Маниакально-депрессивный психоз

Абрахам Карл

 

О первых опытах психоаналитического исследования и лечения  маниакально-депрессивного психоза и родственных ему расстройств

Если состояние нервической тревоги описано в психоаналитической литературе подробно, то депрессивному состоянию не уделено равное внимание. А между тем, депрессивный аффект обнаруживается при любых формах неврозов и психозов столь же часто, что и аффект тревоги. Зачастую оба аффекта возникают у одного и того же индивида одновременно или поочередно. Человек, страдающий неврозом тревоги, подвержен депрессиям; меланхолик, пребывающий в подавленном состоянии, жалуется на то, что испытывает тревогу.

На заре исследования неврозов Фрейд обнаружил, что невротическая тревога является производным вытеснения сексуальных чувств и поэтому отличается от страха. Аналогичным образом мы отличаем печаль или уныние от невротической депрессии, которая мотивирована бессознательно, то есть обусловлена вытеснением.

Тревога и депрессия взаимосвязаны точно так же, как страх и печаль. Грядущее несчастье нас страшит, нынешнее - печалит. Невротик испытывает тревогу, когда удовлетворению его влечения препятствует вытеснение. Он погружается в депрессию, когда не может настичь сексуальную цель и получить удовлетворение. Он склоняется к мысли о том, что ему не дано любить и быть любимым; от этой мысли он приходит в отчаяние и теряет надежду на будущее.

Этот аффект не исчезает до тех пор, пока не устранены причины его появления. Для этого требуется либо изменение внешних обстоятельств, либо психическая переработка представлений, окрашенных в тона неудовольствия. Невротическое депрессивное состояние, равно как и родственное ему состояние тревоги, всегда сопряжено с отказом от жизни.

Вышеизложенные соображения едва ли поразят своей новизной тех, кто рассматривает неврозы с точки зрения фрейдовской теории, хотя в литературе можно отыскать на удивление мало сведений о психологических особенностях невротической депрессии. Между тем проблема депрессивного аффекта в рамках психозов заслуживает скрупулезного исследования. Задачу, стоящую перед исследователем, усложняет то обстоятельство, что многие интересующие нас расстройства развиваются "циклично", и меланхолическое состояние чередуется с состоянием маниакальным. Однако все предшествующие статьи2 были посвящены лишь одной из фаз заболевания.

За несколько лет работы практикующим психотерапевтом я обследовал шесть пациентов, страдающих указанным расстройством. Двое из них страдали слабо выраженным маниакально-депрессивным психозом, причем лечением одного из них я занимался совсем недолго (у обоих была так называемая циклотимия); третий пациент ненадолго, но часто погружался в депрессию, на фоне которой возникали типичные симптомы меланхолии. Двое пациентов заболели депрессивным психозом впервые, хотя у них и прежде обнаруживалась склонность к быстрому чередованию маниакального и депрессивного состояний. Один пациент впоследствии, в возрасте 45 лет, заболел тяжелым хроническим психозом.

По примеру Креппелина, психиатры по большей части не расценивают депрессивные состояния, характерные для людей, разменявших пятый десяток, как проявление маниакально-депрессивного психоза. Учитывая то обстоятельство, что эти расстройства имеют сходную психическую структуру, выявленную в ходе анализа, я отношу вышеназванные депрессии к числу тех расстройств, чья принадлежность к маниакально-депрессивному психозу не вызывает сомнений. Что же касается разграничения этих психозов, то по этому поводу мне сказать пока что нечего. Я не собираюсь рассматривать депрессивные состояния, возникающие на фоне dementia praecox.

Впервые приступив к анализу депрессивного психоза, я сразу обратил внимание на то, что в структурном отношении это расстройство сильно напоминает невроз навязчивого состояния. У людей, страдающих неврозом навязчивого состояния,3 - я имею в виду самые тяжелые, наиболее ярко выраженные формы этого расстройства, - либидо не может проявиться естественным образом, поскольку противоположные тенденции - склонность к ненависти и склонность к любви - постоянно ослабляют друг друга. Склонность воспринимать окружающих с неприязнью у такого человека столь сильна, что постепенно он утрачивает способность любить. Кроме того человек, страдающий неврозом навязчивого состояния, теряет силы и энергию, стараясь вытеснить из сознания чувство ненависти или, в более широком смысле, изначально доминирующие садистические компоненты либидо. Выбирая объект, он не может с уверенностью определить, какова должна быть половая принадлежность искомого объекта. Будучи неспособным направить либидо в определенное русло, он теряет уверенность в себе, и вскоре его начинают раздирать сомнения. Человек, страдающий неврозом навязчивого состояния, совершенно не способен принять окончательное решение; что бы с ним не случилось, он всегда чувствует себя беспомощным, и ему кажется, что он совершенно не приспособлен к жизни.

Нижеследующую историю болезни одного пациента, страдавшего циклотимией, я постараюсь изложить вкратце и в том виде, в каком она предстала передо мной после завершения анализа.

Судя по воспоминаниям пациента, сильное половое влечение он начал испытывать очень рано, еще до того, как ему исполнилось шесть лет. По его словам, в те годы сексуальным объектом служила для него воспитательница в детском саду, в присутствии которой он испытывал возбуждение. Кроме того он рисовал в воображении сцены с ее участием. Возникавшее в такие моменты возбуждение подталкивало его к онанизму, которым он имел обыкновение заниматься, лежа на животе и двигаясь таким образом, чтобы создать эффект трения. Однажды его застала за этим занятием бонна, его бывшая кормилица. Она велела ему сейчас же прекратить, но он не унимался, и тогда она несколько раз его ударила и предупредила, что из-за этого он может испортить себе всю жизнь. Будучи школьником, пациент несколько лет испытывал эротическое влечение к однокласснику.

В детские и юношеские годы пациент чувствовал себя неуютно в отчем доме. Ему все время казалось, что родители отдают предпочтение старшему брату, который проявлял незаурядные умственные способности, между тем как он сам никакими особыми задатками не выделялся. Он был уверен в том, что даже болезненному младшему брату мать уделяет больше внимания, чем ему. Из-за этого он стал враждебно относиться к родителям. Братья вызывали у него ревность и ненависть. О силе этих чувств свидетельствует несколько выходок, которые он совершил в детстве. Во время незначительных ссор он дважды набрасывался на младшего брата с такой жестокостью, что сбивал его с ног и оба раза нанес ему серьезные травмы.

Эта жестокость покажется весьма примечательной, если учесть, что пациент был самым слабым и низкорослым учеником в классе. Он так ни с кем и не подружился и старался держаться особняком. Несмотря на прилежание, в школе он не отличался хорошей успевае-мостью. В период полового созревания влечения, которые поначалу столь настоятельно заявляли о себе, утратили былую силу вследствие вытеснения. Он стал замечать, что женщины, о которых он мечтал ребенком, его уже не привлекают! Он предавался тем же половым утехам, к которым пристрастился еще в детстве, но теперь делал это не во время бодрствования, а во сне или в полудреме. Друзей у него не было. Сравнивая себя с окружающими, он сам замечал, что ему явно не достает жизненной силы. Дома его никто не подбадривал; мало того, ему нередко доводилось выслушивать от отца пренебрежительные замечания в свой адрес. И без того удручающие обстоятельства усугубила особая психическая травма, связанная с жестоким поступком учителя, который однажды обозвал его перед всем классом недоумком и уродом. Вскоре пациент впервые погрузился в депрессию.

В последующие годы он намеренно уклонялся от знакомства с другими людьми, поскольку не хотел испытывать стеснение. Общий язык он находил только с детьми, в обществе которых у него не возникало привычное ощущение собственной беспомощности. От остальных он старался держаться подальше. Женщин он просто боялся. Будучи способным на обычные половые сношения, он, тем не менее, не испытывал к ним никакой тяги, да и они не приносили ему удовлетворения. В последующие годы онанизм во сне по-прежнему оставался основной формой его половой жизни. В делах он проявлял нерешительность; труднее всего пациенту бывало в те моменты, когда в сложных обстоятельствах ему приходилось самостоятельно принимать решение.

Вышеизложенный анамнез в точности совпадает с анамнезом пациентов, страдающих неврозом навязчивого состояния. Впрочем, у описанного пациента наблюдаются не навязчивые явления, а цикличные колебания настроения, которые теперь, по прошествии примерно двадцати лет, происходят по многу раз.

В течение депрессивной фазы пациент, - в зависимости от глубины депрессии, - пребывает либо в "подавленном" состоянии, либо в состоянии "апатии". (Для обозначения состояния пациента я использую его собственные определения.) Он чувствует себя стесненным, через силу выполняет даже самые простые обязанности, говорит медленно и тихо, хочет умереть и подумывает о самоубийстве. У него появляются представления депрессивного характера. Он мысленно повторяет: "Я отверженный, я изгой, я проклятый, я не от мира сего". Какое-то безотчетное чувство подсказывает ему, что депрессию насылают на него словно кару. Он в полной мере ощущает собственное ничтожество; раз за разом он во всех подробностях представляет, как бесследно исчезнет с лица земли. Пребывая в таком состоянии, он ощущает усталость, тревогу и давление в голове. Чаще всего депрессивная фаза растягивалась на несколько недель, иной раз бывала короче. Глубина депрессии тоже колебалась раз от раза; за год у пациента дважды или трижды случались тяжелые приступы меланхолии и около шести раз - легкие приступы такого рода. В ходе приступа глубина депрессии постепенно увеличивалась, затем на протяжении некоторого времени оставалась неизменной, после чего настроение пациента мало-помалу улучшалось, и это выражалось не только в виде субъективных ощущений, но и в виде изменений, доступных наблюдению.

К двадцати восьми годам у пациента стала появляться и дисфория совсем иного рода; с тех пор гипомания и депрессия постоянно чередовались.

Как только начинается фаза мании, пациент словно пробуждается, начинает мыслить живо, даже слишком живо. Он с головой уходит в работу, он не ведает усталости, он встает рано утром и тотчас хватается за служебные дела. Он действует предприимчиво и уверенно, охотно и много говорит, смеется и шутит, играет словами и выдумывает каламбуры. Он сам замечает, что быстро перескакивает с одной мысли на другую; у него, и впрямь, наблюдается незначительная скачка идей. Говорит он быстрее, живее и громче обычного. Он бодр и весел. Когда маниакальное расстройство обостряется, на смену эйфории приходят раздражитель-ность и вспыльчивость. Например, если кто-то отрывает его от работы или мешает ему, если на улице перед ним проносится автомобиль, он импульсивно выражает свою ярость. Была бы на то его воля, он бы пристрелил обидчика на месте. Пребывая в подобном состоянии, он нередко вступает в пререкания с другими людьми и ведет себя вызывающе. Если во время депрессии пациент спит по ночам хорошо, то в течение маниакальной фазы он испытывает по ночам сильное беспокойство, которое возрастает после полуночи. Чаще всего в такие ночи он ощущает резкое половое возбуждение.

Пациент, либидо которого слишком рано и весьма настоятельно заявило о себе, отчасти лишился способности любить и ненавидеть. Подобно людям, страдающим неврозом навязчивого состояния, он утратил способность любить. И хотя он не страдает импотенцией, половая близость не доставляет ему наслаждения. Он испытывает большее удовлетворение от поллюции, чем от непосредственного полового акта. Его половая жизнь протекает по большей части во сне. В этом проявляется аутоэротическое стремление оградить себя от внешнего мира, свойственное и невротикам. Подобные люди получают удовольствие только в полном уединении. Малейший намек на присутствие живого существа и даже неодушевленного предмета способен испортить им удовольствие. И лишь оградив себя от любого вторжения извне, они воплощают во сне свои сексуальные желания. Наш пациент говаривал по этому поводу: "В кровати я чувствую себя лучше всего; здесь я сам себе хозяин".4

В период полового созревания пациент замечал, что во многом уступает своим сверстникам. В физическом отношении он был им не ровня. Ему казалось, что и умственные его способности - особенно по сравнению со способностями старшего брата, - вполне заурядны. Вдобавок у него возникло чувство сексуальной неполноценности. Как раз в этот момент судьба нанесла ему сокрушительный удар: учитель назвал его недоумком и уродом. По словам пациента, это оскорбление так уязвило его еще и потому, что напомнило ему о предсказании бонны. Ведь она пригрозила ему тем, что из-за мастурбации он испортит себе всю жизнь. Стало быть, именно в тот переломный момент, когда он должен был возмужать и почувствовать себя мужчиной, наравне со своими сверстниками, в его душе пробудилось дремавшее чувство собственной неполноценности. За этим последовала первая на его памяти депрессия.

Подобно многим людям, страдающим неврозом навязчивого состояния, заболел он в тот момент, когда пришла пора определить свое отношение к окружающим и принять окончательное решение по поводу дальнейшего использования либидо. У других пациентов, проходивших курс анализа, аналогичный конфликт послужил поводом для первой депрессии. Например, один мой пациент влюбился, но вскоре ему стало казаться, что он не способен на любовь; из-за этого он погрузился в глубокую меланхолическую депрессию.

Судя по достоверным сведениям, во всех случаях болезнь была вызвана ненавистью, парализующей способность любить. Впрочем, в этих случаях, как и в психогенезе невроза навязчивого состояния, болезнетворными факторами послужили и конфликты, связанные с влечениями пациентов. Особое значение имела неуверенность пациентов при выборе половой роли. В случае Медера конфликт между мужской и женской ориентацией бросался в глаза. У двоих моих пациентов я обнаружил симптомы, поразительно напоминавшие те, что были описаны Медером.

Однако по мере развития эти расстройства начинают все больше различаться. При неврозе навязчивого состояния место недостижимой сексуальной цели занимает замещающая цель; симптомы невроза навязчивого состояния возникают в связи со стремлением к достижению замещающей цели. Депрессивные психозы развиваются иначе. В данном случае вытеснение сопровождается развитием процесса, который в контексте психогенеза определенных душевных расстройств принято называть "проекцией".

В "Заметках к описанию случая паранойи, выполненному самим больным" (опубликованных в третьем номере "Ежегодника психоаналитических исследований") Фрейд вполне определенно высказался по поводу психогенеза паранойи и вкратце описал стадии, предшествующие появлению параноидального бреда. Основываясь на результатах проведен-ного мной анализа депрессивных душевных расстройств, я попытаюсь аналогичным образом описать генез депрессивного психоза.

По мнению Фрейда, при развитии параноидального бреда в основе конфликта лежат по большей части фантазии гомосексуального толка, тяга к индивиду своего пола, что можно свести к простой формуле: я (мужчина) люблю его (мужчину). Мания преследования знаменует начало внутреннего разлада, ибо таким образом человек "заявляет во всеус-лышание: я не люблю его, я его просто ненавижу". Поскольку при паранойе человек путает самоощущение с восприятием собственной персоны другими людьми, ему кажется, что он испытывает ненависть из-за того, что его ненавидят. Третья формула такова: "Да не люблю я его - я его ненавижу - потому что он меня преследует".

В основе психозов, о которых мы ведем речь, лежит иной конфликт. Он обусловлен тем, что либидо ориентировано преимущественно на ненависть, которую человек испытывает поначалу к ближайшим родственникам, а затем начинает испытывать и ко всем окружающим. Эти чувства можно свести к следующей формуле:

1. Я просто не могу любить людей; я вынужден их ненавидеть.

Из-за этого неприятного самоощущения у больных и возникает тягостное чувство неполноценности. Если человек вытесняет эти ощущения и проецирует их вовне, ему начинает казаться, что окружающие, - поначалу их роль исполняют родители и другие родственники, а затем и посторонние люди, - его не любят, а скорее ненавидят. Человек уже не отдает себе отчет в том, что это ощущение продиктовано ненавистью, которую он испытывает к окружающим. Он увязывает это ощущение со своими психическими или физическими изъянами.5 По всей видимости, обилие такого рода изъянов благоприятствует развитию депрессии.

Вторая формула такова:

2. Люди меня не любят; они ненавидят меня из-за того, что у меня много врожденных изъянов.6 Поэтому я несчастен и удручен.

Впрочем, вытесненные садистические чувства напоминают о себе. Они стремятся вновь проникнуть в сознание и принимают всевозможные формы, проявляясь в сновидениях и симптоматических действиях. Этими чувствами обусловлены главным образом склонность мучить окружающих, сильная жажда мести и преступные порывы. Как правило, подобные порывы никто не замечает, поскольку они чаще всего не выливаются в поступки. Но когда получше узнаешь больного - скажем, на заключительной стадии лечения, - недостатка в подобных сведениях не испытываешь. Если в течение депрессивной фазы эти порывы могут остаться незамеченными, то в течение фазы мании упустить их из вида едва ли возможно. Но об этом мы поговорим чуть позже.

Сам пациент полагает, что жажда мести и тяга к насилию обусловлены тягостным ощущением физической или психической неполноценности, а вовсе не его собственными, не до конца вытесненными садистическими чувствами. Все люди, страдающие маниакально-депрессивным психозом, склонны рассуждать, как Ричард III, который безжалостно напоминает себе о своем физическом уродстве и заключает:

Нет!.. Раз не вышел из меня любовник,

Достойный сих времен благословенных,

То надлежит мне сделаться злодеем,

Прокляв забавы наших праздных дней.

 (У. Шекспир. Ричард III. I. 1

Перевод М. Донского)

Из-за своего уродства Ричард не может рассчитывать на любовь; его ненавидят. Он хочет за это отомстить. Такое желание испытывают все наши пациенты; однако они не способны на это, поскольку влечения их парализованы вследствие вытеснения.

Подавляя желание выплеснуть ненависть и утолить жажду мести, пациент приобретает взамен новые симптомы: у него появляется чувство вины. Опираясь на результаты собственных наблюдений, я могу утверждать следующее: чем настоятельнее бессознательная жажда мести, тем сильнее склонность к подобным бредовым идеям. Как известно, порой этот бред приобретает чудовищные размеры. Иной пациент воображает, будто он один несет ответственность за все грехи человечества или воплощает в себе мировое зло. Речь идет об индивидах, вытеснивших в область бессознательного неутоленные садистические чувства, которые вызывает у них все и вся. Разумеется, мысль о столь чудовищных прегрешениях крайне мучительна для сознания; сообразно объему вытесненных садистических чувств возрастает и сила депрессивного аффекта. Вместе с тем чувство вины позволяет исполнить бессознательное желание: ощутить себя величайшим преступником, на совести у которого больше грехов, чем у всех остальных людей. Все это тоже напоминает особые симптомы невроза навязчивого состояния. Достаточно вспомнить о том, что у подобных пациентов возникает представление о "всемогуществе" их собственных мыслей. Частенько они опасаются того, что возникшая у них мысль о смерти определенного человека может, и впрямь, его умертвить. У людей, страдающих неврозом навязчивого состояния, импульсивные садистические порывы тоже подавляются. Поскольку больной не может поступать сообразно своему исконному влечению, он бессознательно предается фантазиям, воображая, что его мысли обладают смертоносной силой; а сознанию это желание преподносится в виде мучительной тревоги.

На наш взгляд, депрессия, тревога и чувство вины обусловлены вытеснением садистических чувств. Коль скоро источник удовольствия, которое могло бы доставить активное удовлетворение влечений, недоступен, больной естественным образом начинает тяготеть к мазохизму. Пациент становится пассивным; он черпает удовольствие из собственных страданий, наслаждается зрелищем своих мучений. Стало быть, он втайне получает удовольствие даже от самой тягостной и унылой меланхолии.

Пока больные не погружаются в настоящую депрессию, они по большей части с особым усердием выполняют свои служебные или иные обязанности, зачастую через силу сублимируя либидо, которое не могут использовать по прямому назначению. Таким образом им удается отвлечься от внутренних противоречий и защитить себя от гнетущих чувств, которые в любую минуту могут вторгнуться в их сознание. Многим удается довольно долго сопротивляться этим чувствам, но совладать с ними полностью не может никто. У человека, вынужденного подолгу защищаться от травматического воздействия, на душе всегда неспокойно. Если в силу каких-то обстоятельств ему придется принимать решение относительно использования либидо, психическое равновесие, которое он с таким трудом сохраняет, может быть нарушено в любой момент. Погрузившись в депрессию, пациент тотчас забывает о своих прежних увлечениях, связанных с сублимацией; по этой причине кругозор его сужается, что в конечном счете может обернуться так называемым моноидеизмом.

Основным симптомом ярко выраженного депрессивного психоза является общее психическое торможение, которое осложняет отношения больного с окружающими. Будучи неспособным подолгу и с пользой расходовать свое либидо, больной бессознательно старается уединиться. Это аутоэротическое стремление проявляется в виде торможения. Как известно, при неврозах и психозах средством реализации аутоэротических устремлений могут служить и другие симптомы. И если в данном случае возникает именно торможение, а не какой-то другой симптом, то объясняется это тем, что торможение может благоприятствовать реализации и других бессознательных устремлений, из которых я хотел бы выделить отказ от жизни. Сильное торможение, которое называют депрессивным ступором, по существу, символизирует смерть. Больной не реагирует даже на сильное внешнее раздражение - словно уже не принадлежит миру живых. Мы указали лишь два фактора, вызывающих торможение. Но судя по результатам анализа, торможение может быть обусловлено и личными обстоятельствами.

Знания, приобретенные благодаря психоанализу, помогут нам понять, что представляют собой отдельные симптомы депрессии. Прежде всего следует упомянуть о бреде обнищания, который очень часто наблюдается у больных. Например, пациент сетует на то, что он и его семья обречены на голодную смерть. Если же незадолго до обострения болезни пациент действительно понес крупные финансовые потери, то он уверяет, что полностью разорен и после такого удара уже никогда не оправится. Эти мысли, неотступно преследующие пациентов, обусловлены известной нам склонностью отождествлять либидо с деньгами, половую состоятельность - с большим состоянием. Больному кажется, что он утратил либидо; если другие могут заполучить внешний объект за счет либидо, то ему это не по карману. Бред обнищания обусловлен тем, что больной вытесняет ощущение того, что он неспособен на любовь.

Опасения или вышеназванные бредовые идеи, порождающие страх, чаще всего возникают на фоне приступов депрессии, которым подвержены люди инволюционного возраста. Насколько можно судить по моему довольно еще скромному аналитическому опыту, таким приступам подвержены люди, которые уже давно не получают удовлетворения от своей интимной жизни. В прежние годы они старались не обращать внимание на это обстоятельство и находили себе отдушину в других занятиях. Но в климактерический период совладать с этими чувствами за счет вытеснения им не удается. Оглядываясь назад, они понимают, что жизнь их прошла впустую, а теперь уже поздно что-либо менять. Их сознание изо всех сил противится этой мысли, но не может ее отогнать. Поэтому мучительная мысль все же проникает в сознание, приняв другое обличье. Выступая в обличьи бреда обнищания, эта мысль по-прежнему тяготит, но уже не кажется столь невыносимой.

Что касается внешних проявлений циклотимии, то в этом отношении фаза мании представляет собой полную противоположность депрессивной фазе. На первый взгляд пациент, страдающий маниакальным психозом, производит впечатление человека куда более веселого, чем больной, погруженный в депрессию; стоит копнуть поглубже, воспользовавшись средствами психоанализа, как выясняется, что указанные фазы отличаются друг от друга и с точки зрения содержания. Вместе с тем в ходе психоанализа можно получить надежные сведения, свидетельствующие о том, что мания и депрессия протекают под знаком одних и тех же комплексов представлений. Изменяется лишь отношение больного к этим комплексам представлений, а не сами представления. Когда он пребывает в депрессивном состоянии, эти мысли его тяготят, ему кажется, что избавить его от страданий может только смерть;7 пребывая в маниакальном состоянии, он попросту не обращает на них внимания.

Когда психика уже не может сдерживать натиск вытесненных влечений, начинается приступ мании. Больные, испытывающие сильное маниакальное возбуждение, буквально хмелеют от влечений. Следует отметить, что в сознание пациента устремляются разом позитивное и негативное либидо (любовь и ненависть, эротическое вожделение и агрессивная неприязнь).

Из-за того, что в сознание вновь врываются позитивные и негативные либидинозные побуждения, больной погружается в состояние, в котором он уже пребывал в младенчестве. Если во время депрессии он отказывается от жизни и мечтает о смерти, то в течение фазы мании он словно возрождается. Он возвращается на раннюю стадию развития, которая относится к той поре, когда влечения еще не подверглись вытеснению, а он еще не отдавал себе отчет в том, что противоречия обостряются. Примечательно, что в этот момент многие больные, - в том числе и вышеописанный пациент, - утверждают, что чувствуют себя так, "слово родились заново". Мания сулит исполнение всех желаний.

Верни мне дух неукрощенный,

Дни муки и блаженства дни,

Жар ненависти, пыл влюбленный,

Дни юности моей верни!

 (И.В. Гете, Фауст.

Перевод Б. Пастернака)

В отличие от человека, пребывающего в нормальном или депрессивном состоянии, маньяк кажется либо беспечным и чересчур оживленным, либо крайне раздражительным и чрезвычайно самоуверенным. Характер этих изменений обусловлен индивидуальными особенностями больного; кроме того настроение пациента может меняться в зависимости от стадии заболевания.

По всей видимости, удовольствие, связанное с манией, имеет такое же происхождение, что и удовольствие, которое доставляет остроумие. Поэтому соображения, которые я излагаю ниже, могут перекликаться со многими положениями теории остроумия, выдвинутой Фрейдом.8

Если меланхолик подвержен общему психическому торможению, то с началом мании полностью или почти полностью прекращается даже то торможение влечений, которое происходит у нормального человека. Освобождение от этих оков становится источником удовольствия, причем источником неиссякаемым, в отличие от остроумия, которое лишь на короткий срок позволяет сбросить путы торможения.

Впрочем, прекращение торможения нельзя назвать единственным источником удовольствия, которое доставляет мания. Отсутствие сдерживающих факторов позволяет человеку вновь припасть к былым источникам удовольствия, которые уже давно были ему недоступны; вот тут-то и выясняется, что мания уходит корнями в младенчество. Третьим источником удовольствия является особая манера мышления, свойственная маньякам. Упразднение стесняющих законов логики и склонность к каламбурам - две основные особенности маниакального мышления, - равноценны "возвращению младенческого права на вольности".

Меланхолическому торможению потока мыслей можно противопоставить скачку идей, которая является характерным симптомом, возникающим в течение фазы мании. В первом случае сужается кругозор, во втором случае сознательные мысли быстро сменяют друг друга. Коренное различие между скачкой идей и нормальным мышлением заключается в том, что нормальный человек в процессе мышления шаг за шагом продвигается к намеченной цели, между тем как маньяк о ней запросто забывает.9 Мы указали лишь формальные особенности скачки идей, но ничего не сказали о том, как ее воспринимает сам маньяк. Нельзя забывать о том, что скачка идей доставляет больному немалое удовольствие. Мы уже упоминали о том, что, отбросив законы логики и принимая в расчет лишь красоту слога, а не буквальный смысл своих слов, больной избавляет себя от тяжелой психической работы. Но скачка идей выполняет еще две функции. Во-первых, она позволяет играючи уклоняться от болезненных для сознания представлений, например, от представления о своей неполноценности. Иными словами, она, подобно остроумию, помогает сменить направление мыслей. Во-вторых, благодаря скачке идей, человек может в шутку выказывать сластолюбие, которое прежде было подавлено.

В психическом отношении маньяк напоминает ребенка. Достаточно сказать о том, что, пребывая в состоянии легкой маниакальной экзальтации, больной проявляет такую же беспечную веселость, какая свойственна детям. Психиатр, который подолгу общается с такими пациентами, замечает, что точно такие же благодушные отношения у него могли бы сложиться с ребенком лет пяти.

Когда мания усиливается, больного опьяняет чувство свободы. Оковы, которые сдерживали садистический компонент влечений, разбиты. Теперь больного ничего не сдерживает; он становится бесцеремонным и агрессивным. На этой стадии маньяк разражается яростью по малейшему поводу и слишком резко реагирует на самые незначительные происшествия. Когда у нашего пациента, страдавшего циклотимией, экзальтация достигала известного предела, он был готов прибить на улице всякого, кто не удосужился посторониться, чтобы его пропустить. Кроме того больные, как правило, ощущают необыкновенный прилив сил; но при этом мерилом для них служат не объективные достижения, а непривычное ощущение силы влечений. Нередко больных посещают мысли о собственном величии, и в этот момент они очень напоминают ребенка, который хвастается своей силой или своими способностями.

Когда читаешь историю болезни вышеназванного пациента, страдавшего циклотимией, возникает вопрос, на который я не решаюсь дать однозначный ответ. Трудно объяснить, почему пациент, у которого уже давно проявилась склонность к депрессии, только к двадцати восьми годам стал впадать в маниакальную экзальтацию. Я могу лишь предположить, что виной всему было запоздалое психосексуальное развитие, которое началось у него уже после полового созревания. Сфера влечений у невротиков зачастую формируется с большим опозданием. По всей видимости, в период полового созревания пациент не ощущал, как развиваются и крепнут его влечения, поэтому мысль о женщинах была вытеснена из его сознания, но к тридцати годам влечения впервые заявили о себе в виде приступа мании. Примечательно, что именно в этом возрасте он стал проявлять больший интерес к женщинам и несколько охладел к своим аутоэротическим занятиям.

Пришла пора рассказать о результатах психоаналитического лечения.

К тому моменту, когда я читал доклад в Веймаре, анализ заболевания, которым страдал мой первый пациент, продвинулся так далеко, что я уже смог получить общее представление о структуре этого расстройства. Однако многие подробности еще оставались в тени. Первые признаки выздоровления были тогда еще едва различимы; теперь, по прошествии двух с половиной месяцев, можно сказать, что успех терапии очевиден. Разумеется, я еще не могу ничего утверждать, поскольку по сравнению с двадцатью годами, на протяжении каковых с неравными интервалами между приступами проявлялась болезнь, два месяца, в течение которых состояние больного стало улучшаться, кажутся слишком кратким сроком. Тем не менее, результаты лечения заслуживают внимания. За два месяца пациент ни разу не погружался в депрессию, а последнюю депрессию перенес сравнительно легко. На протяжении этого времени пациент сохранял работоспособность; дважды у него появлялись признаки маниакального состояния, которые нельзя было не заметить, однако это состояние не шло ни в какое сравнение с прежними приступами экзальтации, а некоторые симптомы, прежде возникавшие регулярно, вообще исчезли. В перерыве между двумя фазами мании больной не погружался в депрессию, как бывало прежде, а пребывал в состоянии, которое ввиду отсутствия каких бы то ни было симптомов циклотимии казалось вполне нормальным. Однако в дальнейшем выяснилось, что это заключение было ошибочным. Но даже если бы благодаря терапии пациент пребывал в подобном состоянии лишь на протяжении двух месяцев, то и такой кратковременный лечебный эффект принес бы ему ощутимую пользу.

Другой пациент, который тоже страдал циклотимией и о котором я упоминал в начале, находился под моим наблюдением в течение столь краткого срока, что я не могу судить об эффективности лечения, однако сходство структур обоих расстройств было очевидным.

В третьем случае результаты лечения превзошли все ожидания, несмотря на то, что в силу внешних обстоятельств курс лечения пришлось прервать на сороковом сеансе. Уже на начальном этапе лечения удалось прямо во время сеанса купировать приступ меланхолической депрессии, чего прежде не удавалось добиться никоим образом. Со временем удалось добиться и стойкого лечебного эффекта; настроение у больного заметно улучшилось, он стал более работоспособным. После прекращения лечения больной не погрузился в прежнее состояние. Следует отметить, что именно в этом случае было очевидно, что больной испытывает сильную ненависть и считает себя неприспособленным к жизни, а приступы депрессии связаны с чувством неполноценности.

Во втором и в третьем случаях мне не удалось довести анализ до конца, поскольку в дело вмешались внешние обстоятельства. Но даже в этих случаях лечебный эффект был налицо. Благодаря использованию психоаналитического метода, с помощью которого можно выявлять определенные факты и взаимосвязи, между мной и пациентами возникла такая психическая общность, о какой я прежде не смел и мечтать. Формированию переноса при лечении подобных пациентов препятствует то обстоятельство, что во время депрессии они замыкаются в себе; поскольку преодолеть это препятствие мне удалось только с помощью психоанализа, я считаю его единственным целесообразным методом лечения маниакально-депрессивных психозов.

Еще более веским аргументом в пользу этого утверждения может служить шестой случай из моей практики, который представляет особый интерес, поскольку в данном случае пациент прошел полный курс психоаналитического лечения, а результаты терапии были просто превосходными. Пациент заболел за год и три месяца до того, как поступил ко мне на лечение; он уже побывал в различных санаториях, но тамошние процедуры приносили ему лишь временное облегчение и позволяли ненадолго устранять отдельные симптомы.

Спустя несколько недель после начала лечения, больной стал время от времени испытывать облегчение. Спустя месяц тиски депрессии стали разжиматься. По словам пациента, временами у него вновь появлялась надежда на то, что когда-нибудь к нему вернется работоспособность. Он стал благоразумнее и заявил: "Только такой эгоист, как я, может считать свою участь трагичной". К концу третьего месяца он почувствовал некоторое раскрепощение; судя по внешним признакам, торможение ослабло. Иной раз он много часов подряд, а то и целый день пребывал в хорошем расположении духа и строил планы на будущее. В ту пору он как-то обмолвился: "Когда у меня хорошее настроение, я становлюсь таким безмятежным и спокойным, каким не бывал никогда прежде". Спустя три месяца он заявил, что от былой депрессии не осталось и следа. На протяжении пятого месяца психоаналитические сеансы уже не проводились ежедневно, и хотя настроение пациента еще оставалось переменчивым, он явно шел на поправку. Через месяц состояние пациента улучшилось до такой степени, что лечение было прекращено; даже его знакомые стали замечать, что он переменился в лучшую сторону. С тех пор прошло полгода, и за это время не было ни одного рецидива.

Поставить диагноз в данном случае было совсем нетрудно, поскольку мне не приходилось сомневаться в том, что речь идет именно о депрессивном психозе, а не о климактерическом или ином неврозе. К сожалению, я не могу вдаваться в подробности, ибо они столь своеобразны, что мне, наверняка, не удалось бы сохранить инкогнито пациента. Кроме того у меня есть и особые основания для того, чтобы хранить молчание, невзирая на то, что иные факты представляют научный интерес. Что касается самой терапии, то я хотел бы сразу рассеять некоторые подозрения. У читателей может сложиться впечатление, что я взялся за лечение пациента в тот момент, когда он уже шел на поправку. Если бы так оно и было, то меня можно было бы упрекнуть в том, что я преувеличиваю эффективность психоаналитического метода лечения.

Однако я с самого начала не обольщался на сей счет. Когда я взялся за лечение этого пациента, он не поддавался никакому воздействию и производил впечатление совершенно больного человека. Так что, я сильно сомневался в успехе терапии. Каково же было мое удивление, когда я преодолел недюжинное сопротивление и смог не только понять, какие мысли владеют пациентом, но и увидеть плоды своих трудов. Стоило устранить вполне определенные производные вытеснения, как пациенту становилось лучше. В ходе лечения я убедился в том, что состояние пациента улучшалось всякий раз, когда удавалось продвинуться чуть дальше по пути анализа.

Я отдаю себе отчет в том, что мой доклад о научных и практических результатах психоаналитического лечения пациентов, страдающих депрессивными и маниакальными психозами, нельзя назвать исчерпывающим. Я и не собираюсь скрывать свои упущения. У меня не было возможности должным образом подкрепить свои утверждения подробным рассказом о пациентах. В одном случае я не пошел на это по известным причинам. Что касается трех других случаев, которые кажутся мне весьма показательными, то и тут я был связан личными обязательствами. Благоразумные критики не станут меня в этом упрекать. Читатели, которые всерьез интересуются психоанализом, смогут получить недостающие сведения в процессе обследования собственных пациентов.

Я отдаю себе отчет и в том, что исследования необходимо продолжить. Многие вопросы остаются открытыми. Мы так и не определили, до какого момента психогенез невроза навязчивого состояния остается тождественным психогенезу циклотимии; мы так и не объяснили, почему одни люди в этот момент заболевают неврозом навязчивого состояния, а другие - циклотимией.

В заключение позволю себе дать совет терапевтам. Поскольку в перерывах между приступами мании и депрессии подобные пациенты чувствуют себя получше, было бы целесообразно использовать психоанализ именно в это время. Это дает очевидные преимущества. Во время депрессии психические функции пациента подвергаются сильному торможению, а во время мании пациенты не могут сосредоточиться, поэтому подвергнуть их психоанализу невозможно.

Несмотря на то, что мы пока еще далеки от полного успеха, выявить доселе неизвестную структуру многих психических заболеваний нам удалось только благодаря психоанализу. Первые успехи, достигнутые на этом поприще, внушают нам надежду на то, что психоанализ сможет рассеять кошмар терапевтического нигилизма, который душит психиатрию.

1 В основу статьи положен доклад, сделанный автором на III психоаналитическом конгрессе в Веймаре 21 сентября 1911 года.

2 Медер. Психоанализ при лечении меланхолической депрессии. [Maeder. 1910 Psychoanalyse bei einer melancholischen Depression. Zentralblatt fьr Nervenheilkunde und Psychiatrie.]

Бриль. Случай заболевания периодической депрессией психогенного происхождения. [Brill. Ein Fall von periodischen Depression psychogenen Ursprungs]

Джонс. Психоаналитические заметки об одном случае заболевания гипоманией. [Jones. 1910 Psycho-Analytic Notes on a Case of Hypomania. Bulletin of the Ontario Hospitals for the Insane.] Здесь и далее примечания автора.

3 Следующая краткая характеристика согласуется с описанием, которое приводит Фрейд в статье "Заметки об одном случае заболевания неврозом навязчивого состояния". [Freud. Bemerkungen ьber einen Fall von Zwangsneurose. Jahrbuch fьr psychoanalyt. Forschungen. Bd. I.]

4 Следует отметить, что другие мои пациенты мужского пола, страдавшие депрессивными психозами, вели себя точно так же. Импотентов среди них не было. Тем не менее, аутоэротические действия с давних пор доставляли им большее удовольствие, чем отношения с женщинами, присутствие которых их лишь тяготило.

5 Чаще всего, - главным образом в тех случаях, когда расстройство носит поверхностный характер, - больные все же отдают себе отчет в том, что изначально это ощущение связано с их собственными чувствами. Но даже в подобных случаях склонность к смещению проявляется вполне отчетливо.

6 Примечательно, что в немецком языке существительное der Hass ("ненависть") этимологически связано с прилагательным hдsslich ("уродливый").

7 Кроме того, многие пациенты лелеют надежду на то, что смогут исцелиться, если будет выполнено какое-то внешнее условие, которое чаще всего просто невыполнимо.

8 З. Фрейд. Остроумие и его отношение к бессознательному. [Freud. Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten. Wien 1905.]

9 Липманн. Скачка идей. [Liepmann. Ьber Ideenflucht. Halle 1904.]